Gesundheitsfragen | Finanzberatung Andre Schneider Falk

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Gesundheitsfragen

dieser Fragebogen dient einer Vorabeinschätzung und stellt keinen Antrag dar.

Ihr Name:

Haben Sie einen Hausarzt?

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Ja

Nein

Wenn ja, Name und Anschrift des Hausarztes. Wenn nein, wer ist am besten über Ihren Gesundheitszustand informiert(Name, Anschrift und Fachrichtung des Arztes, Heilpraktikers,Psychologen, Krankenhauses / Kurklinik)?

Haben Sie in den letzten zwei Jahren Sportarten und Hobbys miterhöhtem Risiko ausgeübt (z. B. Flugsport, Motorsport, Tauchsport,Reitsport, Kampfsport)?

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Ja

Nein

Wenn Ja, welche Sportart ist es:

Wie groß und wie schwer sind Sie?

Körpergröße in cm

Körpergewicht in Kg

Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)?

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Ja

Nein

FRAGE SECHS

Sind Sie in den letzten 5 Jahren untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich:

Herz, Kreislauf oder Gefäße (z. B. Bluthochdruck, Infarkt, Durchblutungsstörungen, Venenerkrankungen)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Atmungsorgane (z. B. wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse oder Leber (z. B. Entzündung, erhöhte Laborwerte, Stuhlinkontinenz)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Niere, Blase, Prostata oder Unterleibsorgane (z. B. Entzündung, Steinleiden, Blut- oder Eiweißausscheidung, Harninkontinenz)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Stoffwechsel oder Hormonhaushalt (z. B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Blut- oder Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Anämie, Leukämie)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Nervensystem, Rückenmark oder Gehirn (z. B. Epilepsie, Migräne, Schwindel, Stand-, Gangbzw. Gleichgewichtsstörungen)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Psyche (z. B. Depressionen, Angststörungen, Psychosen, psychosomatische Störungen)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Wirbelsäule, Sehnen, Bänder, Muskeln, Knochen oder Gelenke (z. B. Rückenerkrankungen, Arthrose, Rheuma)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Haut oder Allergien (z. B. Heuschnupfen, Schuppenflechte, Ekzeme)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Augen oder Ohren (z. B. grauer oder grüner Star, Tinnitus)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Infektionen (z. B. chronische Hepatitis, Tropenkrankheiten)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Unfälle oder Verletzungen?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Vergiftungen, Alkohol- oder Drogenkonsum?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Wurden Ihnen in den letzten 2 Jahren von Ärzten oder Heilpraktikern Medikamente verordnet (bitte Medikamente unter Erläuterungen angeben)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Werden Sie sich innerhalb der nächsten 12 Monate für einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten im außereuropäischen Ausland aufhalten? Falls ja, bitte das Land unter Erläuterungen angeben

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Haben Sie in den letzten zwölf Monaten aktiv geraucht oder gedampft – auch Joints – (nikotinhaltig oder nikotinfrei) oder Nikotin in sonstiger Form konsumiert?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Bestehen geistige oder körperliche Beeinträchtigungen (z. B. Amputationen, Lähmungen, Fehlsichtigkeit (nur ab 8 Dioptrien), Schwerhörigkeit)?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Bezogen/Beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente/eine sonstige wiederkehrende Leistungoder haben Sie einen Schwerbehindertenausweis (bitte Prozentsatz unter Erläuterungen angeben) oderhaben Sie aus gesundheitlichen Gründen in den letzten 5 Jahren eine Rente/eine sonstige wiederkehrendeLeistung beantragt?

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Ja

Nein

Wenn Ja - Bitte eintragen wann, bei welchem Arzt und wesshalb:

Wurden für Sie bereits Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-, Pflegerenten- oder Grundfähigkeits-(Zusatz-)Versicherungen bei anderen Lebensversicherungsunternehmen abgeschlossen oder sind solche Anträgein den letzten 5 Jahren - auch gleichzeitig mit diesem Antrag - gestellt worden (Angabe jährliche BU-/EU-/Pflege-/Grundunfähigkeitsrente unter Erläuterungen)?

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Nein

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