dieser Fragebogen dient einer Vorabeinschätzung und stellt keinen Antrag dar.
Ihr Name:
Haben Sie einen Hausarzt?
Haben Sie in den letzten zwei Jahren Sportarten und Hobbys miterhöhtem Risiko ausgeübt (z. B. Flugsport, Motorsport, Tauchsport,Reitsport, Kampfsport)?
Wie groß und wie schwer sind Sie?
Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)?
FRAGE SECHS
Sind Sie in den letzten 5 Jahren untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich:
Herz, Kreislauf oder Gefäße (z. B. Bluthochdruck, Infarkt, Durchblutungsstörungen, Venenerkrankungen)?
Atmungsorgane (z. B. wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma)?
Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse oder Leber (z. B. Entzündung, erhöhte Laborwerte, Stuhlinkontinenz)?
Niere, Blase, Prostata oder Unterleibsorgane (z. B. Entzündung, Steinleiden, Blut- oder Eiweißausscheidung, Harninkontinenz)?
Stoffwechsel oder Hormonhaushalt (z. B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse)?
Blut- oder Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Anämie, Leukämie)?
Nervensystem, Rückenmark oder Gehirn (z. B. Epilepsie, Migräne, Schwindel, Stand-, Gangbzw. Gleichgewichtsstörungen)?
Psyche (z. B. Depressionen, Angststörungen, Psychosen, psychosomatische Störungen)?
Wirbelsäule, Sehnen, Bänder, Muskeln, Knochen oder Gelenke (z. B. Rückenerkrankungen, Arthrose, Rheuma)?
Haut oder Allergien (z. B. Heuschnupfen, Schuppenflechte, Ekzeme)?
Augen oder Ohren (z. B. grauer oder grüner Star, Tinnitus)?
Infektionen (z. B. chronische Hepatitis, Tropenkrankheiten)?
Unfälle oder Verletzungen?
Vergiftungen, Alkohol- oder Drogenkonsum?
Wurden Ihnen in den letzten 2 Jahren von Ärzten oder Heilpraktikern Medikamente verordnet (bitte Medikamente unter Erläuterungen angeben)?
Werden Sie sich innerhalb der nächsten 12 Monate für einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten im außereuropäischen Ausland aufhalten? Falls ja, bitte das Land unter Erläuterungen angeben
Haben Sie in den letzten zwölf Monaten aktiv geraucht oder gedampft – auch Joints – (nikotinhaltig oder nikotinfrei) oder Nikotin in sonstiger Form konsumiert?
Bestehen geistige oder körperliche Beeinträchtigungen (z. B. Amputationen, Lähmungen, Fehlsichtigkeit (nur ab 8 Dioptrien), Schwerhörigkeit)?
Bezogen/Beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente/eine sonstige wiederkehrende Leistungoder haben Sie einen Schwerbehindertenausweis (bitte Prozentsatz unter Erläuterungen angeben) oderhaben Sie aus gesundheitlichen Gründen in den letzten 5 Jahren eine Rente/eine sonstige wiederkehrendeLeistung beantragt?
Wurden für Sie bereits Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-, Pflegerenten- oder Grundfähigkeits-(Zusatz-)Versicherungen bei anderen Lebensversicherungsunternehmen abgeschlossen oder sind solche Anträgein den letzten 5 Jahren - auch gleichzeitig mit diesem Antrag - gestellt worden (Angabe jährliche BU-/EU-/Pflege-/Grundunfähigkeitsrente unter Erläuterungen)?